Костный мозг: зачем он нужен и что происходит, когда его функции нарушаются
Два типа трансплантации: аутологичная и аллогенная. Что нужно знать пациенту?
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) — важный этап в лечении тяжелых заболеваний крови, например лейкоза, лимфомы, миеломы. С помощью этого метода пациент получает здоровые клетки, которые его организм не может вырабатывать самостоятельно из-за болезни. При этом трансплантация бывает аутологичной и аллогенной, и выбор между этими типами зависит от множества факторов. Рассказываем подробнее, чем отличаются подходы и в каких случаях применяется каждый их них.
Что такое аутологичная трансплантация
Аутологичная трансплантация — метод лечения, при котором пациенту пересаживаются его собственные стволовые клетки. В этом случае донором и реципиентом выступает один и тот же человек.
Клетки собирают заранее после проведения определенного лечения — нескольких курсов химиотерапии. Тогда уровень опухолевых клеток значительно снижается или вовсе не фиксируется специальными методами исследования. Для этого используют определение минимальной остаточной болезни. Ее исследуют с помощью метода иммунофенотипирования, анализа антигенов на поверхности клеток или ПЦР, которая выявляет остаточную опухолевую ДНК.
После этого специалисты замораживают полученный материал с помощью специального криоконсерванта и хранят в жидком азоте при низких температурах. Такая технология поддерживает жизнеспособность клеток на долгий срок — до нескольких лет. Бывает, что пациенту не сразу нужна пересадка, поэтому такой метод позволяет ввести замороженные клетки в подходящий момент.
При аутологичной трансплантации нет эффекта «трансплантат против хозяина», когда донорские клетки начинают атаковать ткани пациента, что может привести к болезням внутренних органов, кожи и другим последствиям. Кроме того, при ауто-ТГСК нет реакции «трансплантат против опухоли», однако противоопухолевый эффект достигается за счет высокодозной химиотерапии, которая проводится непосредственно перед трансплантацией.
Аутологичную трансплантацию применяют для пациентов в ремиссии, с менее агрессивным течением основного заболевания — например, при множественной миеломе, ходжкинской и неходжкинской лимфомах, остром промиелоцитарном лейкозе. Помимо этого, у аутологичной трансплантации есть другие важные преимущества:
- Не нужно искать подходящего донора. Для этого нет показания.
- Нет риска отторжения пересаженных клеток. Иммунная система не распознает собственные клетки как чужеродные.
- Меньше осложнений. У пациента не развивается реакция «трансплантат против хозяина», которая может привести к серьезным поражениям кожи, печени, кишечника и других органов.
Что такое аллогенная трансплантация
Аллогенная трансплантация — метод лечения, при котором пациенту пересаживают стволовые клетки от другого человека. В этом случае донор и реципиент — разные люди. Такой тип трансплантации применяется при острых лейкозах, когда крайне высок риск рецидива заболевания.
Донорами могут быть родственники — сиблинги, родные братья или сестры, родители или совершеннолетние дети. Но даже среди родных степень совместимости бывает разной: от 50 до 100%. Чтобы определить, подходит ли донор пациенту, проводят специальное исследование — типирование HLA. Так называют молекулы, которые распознают чужеродные структуры: предоставляют антигены и таким образом защищают организм от патогенов.
HLA-молекулы играют важную роль при пересадке стволовых клеток от донора. Именно они отвечают за то, как иммунная система реагирует на чужие клетки: может начаться воспаление, вырабатываться антитела или происходить разрушение клеток. Именно поэтому очень важно, чтобы HLA донора и пациента совпадали, ведь от этого зависит, приживутся ли пересаженные клетки. Если среди родственников нет подходящего донора, можно найти его среди неродственных добровольцев.
В России есть Федеральный регистр доноров костного мозга. Попасть в него может любой человек от 18 до 45 лет без серьезных хронических заболеваний. Чтобы стать донором, нужно подать заявление и сдать образец крови для HLA-типирования. А в случае совпадения — подтвердить готовность стать донором, пройти повторное HLA-типирование и обследование, сдать стволовые клетки. Подробнее об этом можно прочитать в статье «Что такое HLA-типирование и как оно помогает найти идеального донора костного мозга».
Вернемся к аллогенной трансплантации. У нее, как и у аутологичной трансплантации, есть свои преимущества и недостатки, которые связаны с особенностями приживления клеток в организме реципиента. Среди плюсов выделяют:
- Способность донорских клеток вырабатывать здоровые кроветворные клетки. Это помогает полностью заменить поврежденный костный мозг.
- Возможность иммунной системы распознавать остаточные раковые клетки и уничтожать их. Такое явление называется эффектом «трансплантат против опухоли» и является важной частью терапии при онкологических заболеваниях.
Аллогенная трансплантация связана с рисками. В первые месяцы после пересадки, когда состояние реципиента слабое, могут появиться инфекционные осложнения. Кроме того, организм пациента может распознать донорские клетки как чужеродные и отторгнуть их. Но одно из самых распространенных осложнений — реакция «трансплантат против хозяина».
Как врачи выбирают подходящий тип трансплантации
Не всем людям проводят трансплантацию. Существуют международные и общероссийские критерии, основанные на крупных многоцентровых исследованиях. Согласно этим данным, есть нозологии и состояния, при которых трансплантация строго рекомендована или противопоказана, а иногда предпочтительна выжидательная тактика. Например, алло-ТГСК нельзя проводить при активном вирусном гепатите с признаками нарушения функции печени или в случае, если есть неконтролируемая инфекция.
Помимо этого, каждый пациент проходит врачебный консилиум по отбору на трансплантацию. Медики обращают внимание на несколько ключевых факторов: диагноз, общее состояние реципиента и наличие подходящего донора.
Диагноз. Для некоторых заболеваний лучше подходит аутологичная трансплантация. Например, при множественной миеломе или лимфоме в ремиссии, когда риск рецидива умеренный и задача — восстановить кроветворение после интенсивной химиотерапии. В других случаях — при остром лейкозе или высоком риске рецидива — показана аллогенная трансплантация, поскольку пересаженные здоровые клетки донора могут уничтожить остаточные опухолевые клетки больного.
Состояние пациента. Врачи оценивают возраст, наличие сопутствующих заболеваний, работу органов, переносимость высокодозной химиотерапии. Аллогенная трансплантация связана с повышенным риском: возможны тяжелые иммунные осложнения, инфекции. Именно поэтому она подходит только тем пациентам, чье состояние позволяет пройти через сложный и длительный этап лечения. Если у пациента есть серьезные сопутствующие заболевания, врачи могут отказаться от проведения трансплантации. В таких случаях потенциальные риски могут превышать ожидаемую пользу, и тогда продолжение химиотерапии считается более безопасным вариантом.
Наличие донора. Сначала специалисты ищут донора среди родных братьев или сестер — вероятность полного совпадения HLA у них около 25%. Если совместимого донора среди сиблингов нет, врачи обращаются в регистр доноров костного мозга. Но даже при наличии подходящего донора врачи тщательно оценивают, нужно ли проводить аллогенную трансплантацию в конкретном случае.
Иногда врачи могут комбинировать типы трансплантации. Например, сначала проводят аутологичную пересадку, а в случае рецидива заболевания — аллогенную, но только после того, как удается снова добиться ремиссии. Кроме того, врачи могут повторить трансплантацию, если произошло отторжение или наступил рецидив заболевания.
Как готовиться к трансплантации
При аутологичной трансплантации пациенту сначала проводят несколько курсов определенного лечения, чтобы максимально уменьшить количество опухолевых клеток. Полностью избавиться от них удается не всегда, но иногда достигается ремиссия без признаков остаточной болезни. Затем проводят мобилизацию стволовых клеток с помощью факторов роста +/- химиотерапии, это помогает увеличить их количество в крови. После собирают и замораживают стволовые клетки, чтобы использовать позже.
При аллогенной трансплантации важный этап — поиск и подбор донора. Он проходит отдельное обследование, а пациент — дополнительную подготовку к введению чужих клеток. Помимо этого, есть и общие шаги при подготовке к любому типу трансплантации: нужно проверить здоровье, настроить себя психологически и обсудить процедуру с близкими.
Полное медицинское обследование. Врачи оценивают общее состояние организма, работу жизненно важных органов, наличие инфекций.
Психологическая подготовка. Пациенту стоит узнать как можно больше информации о процедуре, задать вопросы лечащему врачу, при необходимости обратиться к психологу.
Общение с родными. Лучше заранее обсудить с близкими все детали лечения. Это поможет семье понять, через что предстоит пройти человеку, как ему помочь и чего ожидать в период восстановления.
Как проходит восстановление после трансплантации
Восстановление после трансплантации стволовых клеток — длительный процесс, который может занимать от нескольких месяцев до года. Это связано с тем, что пересадка полностью перезапускает иммунную систему пациента. По сути, организму нужно заново «настроить» систему кроветворения, адаптироваться к новым клеткам и постепенно восстановить защиту от инфекций.
В первое время организм адаптируется к изменениям, иммунитет пациента слаб. Даже обычные микробы, которые раньше не причиняли вреда, могут стать опасными. Вот на что стоит обратить внимание:
- Питание. Пища должна быть термически обработанной, богата белками и витаминами. Нельзя есть сырые продукты, фастфуд, лучше вообще воздержаться от еды из общепита. Специалисты рекомендуют есть часто и небольшими порциями, особенно при тошноте или проблемах с аппетитом.
- Гигиена. Нужно мыть руки, избегать мест массового скопления людей, а если всё же оказались там, то использовать маску. Поддерживать чистоту дома, регулярно проветривать помещение, по минимуму контактировать с домашними животными и другое.
В этот период очень важна поддержка близких и профессиональная помощь медицинской команды. Семья помогает справляться с бытовыми задачами, заботится о моральном состоянии пациента. Врачи, медсестры, психологи наблюдают за здоровьем, следят за анализами и общим состоянием организма, дают рекомендации.
Краткие выводы
В статье мы рассмотрели два основных типа трансплантации стволовых клеток — аутологичную и аллогенную. Чтобы подвести итог, собрали ключевые отличия между этими методами в сравнительной таблице ниже.
Выбор типа трансплантации зависит от диагноза, состояния пациента и наличия донора. Иногда врачи сочетают оба подхода. А в некоторых случаях (например, когда у пациента тяжелые сопутствующие заболевания) медики могут отказать в любом виде ТГСК.
