От подготовки до восстановления: что нужно знать донору об аферезе

Когда речь заходит о донорстве костного мозга, многие представляют болезненную процедуру, во время которой врачи вводят толстую иглу в позвоночник. Однако позвоночник не имеет никакого отношения к этой манипуляции. Чаще всего врачи забирают нужные клетки непосредственно из крови — такая процедура называется аферезом.

О том, как проходит подготовка, сам аферез и восстановление после процедуры, нам рассказала врач-трансфузиолог и гематолог НМИЦ гематологии Александра Александровна Щербакова.

Исторический экскурс

Когда появился метод афереза?
Метод афереза начали применять в 70–80-е годы прошлого столетия, когда появилась специальная аппаратура для получения стволовых клеток из периферической крови. До этого врачи использовали эксфузию, то есть извлекали костный мозг из тазовых костей. Однако эта манипуляция была не всегда удобной для донора, так как требовала госпитализации и использования наркоза. Именно поэтому врачи искали другой способ — и нашли его.

При аферезе из крови забирают гемопоэтические стволовые клетки — ранние предшественники всех клеток крови. Во время трансплантации эти клетки вводят в организм реципиента, чтобы они заселили его костный мозг и помогли восстановить кроветворение. Сейчас в большинстве случаев стволовые клетки собирают именно с помощью афереза.

Как развивался метод афереза?
Врачи забирали кровь у донора и помещали ее в центрифугу. В центрифуге кровь разделялась на слои, врачи вручную выделяли определенный слой, в котором находились стволовые клетки. Сейчас все эти действия выполняет специальный аппарат — сепаратор. Врачу нужно настроить программу для сбора определенного вида клеток.

Когда метод только появился, специалисты стимулировали выход стволовых клеток из костного мозга с помощью препаратов и забирали их, не учитывая показатели в анализах крови донора. Врачи не знали, как хорошо костный мозг ответил на стимуляцию, и не могли спрогнозировать результат афереза.

Сейчас же специалисты утром в день процедуры обязательно берут кровь для анализа, чтобы оценить эффективность стимуляции и внести все необходимые данные в сепаратор. Это необходимо, чтобы собрать нужное количество клеток. При этом врачи учитывают такие показатели, как:
·         гематокрит — соотношение клеток крови к жидкой фракции;
·         количество лейкоцитов в день афереза;
·         рост и вес донора.

Современные сепараторы центрифугируют кровь и самостоятельно отделяют слой с гемопоэтическими клетками. Их собирают в специальный мешок, а все остальные компоненты крови возвращаются донору.

Аферез vs эксфузия

Почему аферез проводят чаще, чем эксфузию?
Аферез требует предварительной подготовки: в течение пяти дней врачи вводят человеку специальный препарат, стимулирующий выход стволовых клеток из костного мозга в кровь. Вся подготовка проходит амбулаторно. Сама процедура афереза длится 5–6 часов, не используется наркоз. Практически сразу после нее донор может уйти домой.

Эксфузия не требует специфической подготовки, однако это вмешательство проводится под наркозом в операционной и сопровождается госпитализацией в круглосуточный стационар, потому что костный мозг забирают из тазовой кости.

Каждый донор может сам выбрать способ, которым у него буду забирать клетки. Для многих людей аферез более удобен. Что касается реципиента, то для него нет принципиальной разницы, каким способом будут забирать клетки. 

В каких случаях нельзя проводить аферез, а в каких, наоборот, можно использовать только его?
Аферез можно использовать всегда, если у человека нет противопоказаний к донорству костного мозга. А вот для эксфузии ограничения есть. Если вес донора меньше 50 кг или у него остеопороз, то можно использовать только аферез.

Подготовка донора к процедуре

Какие обследования проходит донор на этапе подготовки?
На этапе подготовки донору нужно выполнить следующие обследования:
·         ЭКГ;
·         УЗИ органов брюшной полости и почек;
·         рентген грудной клетки;
·         клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
·         полный биохимический анализ крови с определением сывороточного железа, билирубина, креатинина, мочевой кислоты, мочевины, общего белка, калия, кальция, магний, АЛТ, АСТ, ЛДГ, глюкозы;
·         определение гормонов щитовидной железы;
·         общий анализ мочи;
·         коагулограмму для оценки свертывающей системы крови;
·         анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
·         определение группы крови и резус-фактора.

Врачам важно убедиться, что донор полностью здоров, прежде чем начинать подготовку к аферезу, ведь безопасность донора превыше всего.

Где проводят подготовку и забор клеток?
Подготовку к процедуре и забор гемопоэтических стволовых клеток проводят клиники, у которых есть лицензия на заготовку клеток и опыт работы с донорами. Специализированные центры есть в крупных городах России, в том числе в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове, Самаре, Иркутске, Новосибирске, Екатеринбурге. Донор сам выбирает город, в котором ему будет удобнее проходить процедуру. Он может пройти подготовку и сдать клетки в своем собственном городе или поехать в соседний, если по месту его жительства нет специализированного центра.

Реципиент при этом может лечиться совершенно в другом трансплантационном центре. В таком случае у донора заберут клетки, а затем привезут их в город, где находится больной.

Как работают препараты для подготовки к донации?
В крови у любого человека в незначительном количестве находятся гемопоэтические стволовые клетки. Однако для трансплантации этого недостаточно. Чтобы увеличить их количество, врачи используют препараты.

На этапе подготовки донору вводят специальный препарат — такая процедура называется мобилизацией. Он стимулирует деление гемопоэтических стволовых клеток, и они выходят из костного мозга в кровь. Это никак не вредит донору. Клетки остаются в крови до того момента, пока врачи не заберут их для трансплантации или по каким-то другим причинам не прервут стимуляцию.

В этот момент в анализах крови можно увидеть увеличение количества лейкоцитов. В норме они составляют до девяти тысяч в микролитре. Во время стимуляции эта цифра может увеличиться в несколько раз. Однако у каждого донора изменения в анализах крови будут разными, это индивидуально.

Как проходит подготовка донора?
В течение пяти дней донору подкожно в плечо вводят препарат, стимулирующий выход клеток из костного мозга в периферическую кровь. Обычно процедуру проводят утром. Доза препарата рассчитывается в зависимости от веса донора.

Донор — здоровый человек, и нет нужды наблюдать его круглосуточно. Именно поэтому на время подготовки его госпитализируют в дневной стационар клиники.

При необходимости на весь период подготовки и самой процедуры донору выдают больничный лист.
Во время подготовки донор может вести привычный образ жизни с небольшими ограничениями. В этот период придется отказаться:
·         от бань, саун и бассейнов;
·         активных видов спорта;
·         алкоголя.

Также во время подготовки донору важно высыпаться, поэтому ночному отдыху нужно уделить особое внимание.
Что касается еды, то больших ограничений нет. Можно есть всё то, к чему привык донор. Однако важно понимать, что подготовка к аферезу — это не время для экспериментов. Пробовать новые экзотические блюда лучше уже после процедуры.

Какие побочные эффекты могут возникнуть?
Чаще всего доноров беспокоит небольшое повышение температуры и ломота в костях, связанная с активным делением и выходом клеток из костного мозга в кровь. У некоторых появляется слабость и легкая головная боль. Однако всё это очень индивидуально.

Чем сильнее симптомы, тем активнее идет выброс клеток из костного мозга в кровь. Именно поэтому в день афереза проявления максимальны. Обычно эти симптомы не причиняют донору большого беспокойства и не влияют на его повседневную жизнь. Для уменьшения выраженности побочных эффектов врачи рекомендуют прием обезболивающих средств.

Побочные эффекты проходят уже во время афереза или в течение часа после него. Это связано с тем, что врачи забирают избыток клеток, вышедших из костного мозга в кровь. Серьезные побочные эффекты на фоне введения препаратов не встречаются.

Как врачи контролируют состояние донора во время подготовки?
Каждый день донора осматривает врач, а также измеряет ему температуру и давление. На консультациях доктор узнает, как себя чувствует донор и хорошо ли он переносит введение препарата. При необходимости врач может дать рекомендации, которые помогут снизить выраженность побочных эффектов. На первый и пятый день подготовки донор сдает анализы крови. Это происходит чаще, если появляются жалобы.

Что будет, если внезапно прервать подготовку к донации?
Иногда внезапная болезнь донора может прервать подготовку к аферезу. В таком случае через 1–2 дня после отмены препарата гемопоэтические стволовые клетки вернутся в костный мозг — к себе домой. И это никак не отразится на лечении болезни донора и его восстановлении.

Спустя время донор может снова вернуться к подготовке, однако это зависит от того, чем он болел. В каждом случае этот вопрос решается индивидуально. Если у донора была серьезная операция или травма, может потребоваться больше времени на восстановление.

Если донор в последний момент передумал сдавать клетки, врачи начинают экстренно искать другого донора, так как пациенту уже начали подготовку к трансплантации с помощью высокодозной химиотерапии. Химиотерапия уничтожает собственный костный мозг больного и его опухолевые клетки — без трансплантации клетки костного мозга не восстановятся. Пациент может погибнуть.

Найти другого генетического близнеца практически невозможно, всё-таки совпадение генов — большая редкость, да и российский регистр доноров костного мозга пока не настолько велик, чтобы обеспечить широкий выбор вариантов.

Именно поэтому к решению стать донором нужно подходить осознанно. Еще до начала подготовки у человека несколько раз спрашивают, готов ли он к этому. К счастью, ситуации, в которых донор в последний момент отказался от сдачи клеток, — это большая редкость.

День Х: как проходит аферез

Что происходит утром в день процедуры?
Утром на пятый день стимуляции донор сдает кровь натощак. Врачи оценивают количество лейкоцитов и специфический маркер стволовых клеток, чтобы понять, как хорошо костный мозг ответил на стимуляцию. Специалистам важно знать эти параметры, чтобы ввести необходимые показатели в сепаратор и собрать нужное количество клеток.

Сам аферез нельзя проводить на голодный желудок, поэтому после сдачи анализов донору предлагают легкий завтрак. Также человек может принести перекус с собой. Это может быть каша, бутерброд или другая нежирная пища.

Как проходит сам процесс афереза?
Во время процедуры афереза кровь донора поступает в специальный прибор — клеточный сепаратор, который разделяет кровь на слои. Слой с гемопоэтическими стволовыми клетками крови собирается в мешок, а остальные клетки крови возвращаются донору. Обычно для этого используют вены на сгибах локтевых суставов. Бывают редкие случаи, когда вены на руках у человека настолько плохие, что их невозможно использовать. Тогда врачи устанавливают катетер в бедренную вену.

Аферез длится 5–6 часов. За это время через контур аппарата проходит примерно два объема циркулирующей крови. У каждого человека этот объем свой и зависит от роста, веса и пола.

Что чувствует донор во время афереза?
Чаще всего во время афереза доноры чувствуют себя хорошо и не жалуются на что-либо. У некоторых людей во время процедуры может появиться покалывание и онемение губ, кончиков пальцев, носогубного треугольника. Это связано с использованием растворов, которые не дают крови свернуться в сепараторе. Чтобы устранить покалывание и онемение, врачи во время процедуры могут вводить донору препараты кальция по необходимости.

Что можно делать во время процедуры?
Во время процедуры донор лежит в кресле, у него задействованы обе руки. Руку, из которой забирают кровь, сгибать нельзя, в ней находится игла. А вот та рука, в которую кровь возвращается, более мобильна. Этой рукой можно пролистать ленту в соцсетях, почитать книжку, посмотреть фильм или послушать музыку.
Во время процедуры доноры находятся не в отдельных палатах, а в общем зале.

От чего зависит количество клеток, которое должны собрать врачи?
В первую очередь это зависит от веса больного. Чем он больше, тем больше клеток ему требуется. Также на это влияет диагноз, в связи с которым проводят трансплантацию. При каждом диагнозе есть определенный стандарт сбора клеток. Врачи заранее знают, какое количество потребуется. А вот от пола и возраста реципиента это совершенно не зависит.

Каким образом врачи оценивают, получилось ли забрать нужное количество клеток или нет?
Сразу же после афереза полученный материал отдают на анализ. Врачи оценивают уровень специфического маркера стволовых клеток и количество лейкоцитов в конечном продукте — лейкоконцентрате. По специальным формулам они рассчитывают, какое количество гемопоэтических стволовых клеток получили для больного. Результаты исследования готовы уже через час. После этого становится понятно, потребуется ли повторная процедура.

Интересно, что объем полученных клеток никак не влияет на то, сколько в ней в итоге будет стволовых клеток. Иногда в 100 мл от одного донора клеток в разы больше, чем в 400 мл от другого донора. Это связано с тем, что у каждого из нас костный мозг работает по-разному, и на стимуляцию организм тоже отвечает по-разному.

Что делают, если за один раз не получилось забрать нужное количество клеток?
Не всегда за одну процедуру удается получить нужное количество клеток. Чаще всего это происходит из-за большой разницы между весом донора и реципиента. Несмотря на то что костный мозг донора может хорошо ответить на введение препарата, этих клеток всё равно не всегда хватает для реципиента. В таких случаях врачи продолжают стимуляцию, и донор приходит на повторную процедуру афереза на следующий день.

Как мы уже сказали, костный мозг у всех нас работает по-разному, и в анализах крови у всех доноров будет разный прирост лейкоцитов на пятый день стимуляции. Если выброс клеток будет недостаточный, врачи могут заменить стандартный препарат для стимуляции на другой с иным механизмом действия. Однако такая необходимость возникает редко.

Какое максимальное количество дней может занять вся процедура?
В большинстве случаев достаточно одного дня, чтобы собрать необходимое количество клеток. Иногда процедура может растянуться на два дня и крайне редко — на три.

Восстановление после процедуры

Что чувствует донор после афереза?
После афереза доноры могут чувствовать слабость из-за того, что в течение 5–6 часов находились в неподвижном состоянии. Однако чаще всего они чувствуют улучшение состояния, так как уже во время афереза или в течение часа после него исчезает ломота в костях, если она присутствовала в начале процедуры. После процедуры снижается количество лейкоцитов в крови, также незначительно может снизиться количество тромбоцитов. Эти показатели полностью восстанавливаются через 7–10 дней.

Как долго донор находится под наблюдением врачей?
Врачи наблюдают за донором в течение часа. Если ломота в костях не до конца прошла, то вводят анальгетики. После этого донор может самостоятельно уходить домой и даже уезжать в свой город.

Когда и какие именно обследования проводят донору после процедуры?
Обследование донора проводится через 6 и через 12 месяцев после афереза. Человек может пройти его у себя дома или приехать в центр, где ему проводили процедуру. Обследование включает:
·         ЭКГ,
·         клинический и биохимический анализ крови,
·         коагулограмму,
·         общий анализ мочи.

Хранение клеток и трансплантация

Сколько времени проходит между процедурами донации и трансплантации?
Чаще всего процессы подготовки донора к аферезу и подготовки больного к трансплантации проходят параллельно. Здоровый человек получает препараты для стимуляции, а в это время пациенту проводят режим кондиционирования, то есть вводят высокодозную химиотерапию перед пересадкой. Она уничтожает собственный костный мозг больного и его опухолевые клетки. Затем у донора забирают клетки и в тот же день вводят реципиенту.

В некоторых ситуациях клетки заготавливают заранее. Это происходит, если донор не может сдать их в то время, когда запланирована трансплантация. Например, если собирается в отпуск или имеет другие важные планы.

Как и где хранятся донорские клетки в случае, если их заготавливают заранее?
Гемопоэтические стволовые клетки хранятся в криохранилищах в парах жидкого азота при –196 °С. Накануне трансплантации их размораживают и переливают пациенту.
В парах жидкого азота клетки могут храниться до 10 лет. Причем это никак не отражается на их качестве и количестве.

Как происходит транспортировка клеток в другой город?
Клетки транспортируют в сумке-холодильнике, в которой поддерживается температура в 4–6 °С. У врачей есть 72 часа, чтобы доставить клетки из одного города в другой, однако чаще всего стараются сделать это в течение суток.

Материал перевозят врачи или курьеры, которые имеют лицензию на транспортировку клеток. Они ни на минуту не расстаются с сумкой-холодильником, постоянно контролируют температуру в ней и меняют хладоэлементы при необходимости. По этой причине сумка не сдается в багаж. У курьеров есть документы, которые разрешают взять ее в салон самолета.

Если во время афереза получили избыток стволовых клеток, можно ли их сохранить для другого донора или для самого себя?
Клетки от определенного донора всегда собирают для конкретного пациента. Причем врачи стараются перелить реципиенту всё, что удалось собрать. Так восстановление после трансплантации проходит лучше.

Если костный мозг донора хорошо ответил на стимуляцию и врачам удалось собрать много клеток, избыточное количество клеток замораживают для того же реципиента. Эти клетки могут пригодиться в дальнейшем в процессе лечения пациента. В таком случае не придется вызывать донора для повторного сбора клеток, ведь материал уже хранится в криобанке. Крайне редко бывает, что один донор подходит двум реципиентам. Если такое происходит, то врачи приглашают донора повторно для сбора новых клеток.

Для самого себя клетки заготавливать нецелесообразно и не нужно.

Спустя какое время после афереза человек снова может стать донором гемопоэтических стволовых клеток, если возникнет такая необходимость?
Уже через месяц после афереза донор может повторно сдать клетки. Это будет всё так же безопасно для него. Причем он может воспользоваться как методом афереза, так и сделать это с
помощью эксфузии. Всё зависит от желания самого донора.

Аферез — безопасный и удобный для большинства людей способ донации. Процедура не требует наркоза и госпитализации. При этом самочувствие донора практически никак не страдает, а показатели в анализах крови восстанавливаются в течение 7–10 дней. Манипуляция очень простая, но ее значение сложно переоценить, ведь больному человеку донорские клетки могут подарить шанс на выздоровление и счастливую жизнь.