Основные меры по снижению рисков после трансплантации

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток спасает жизнь, но в то же время предполагает значительные риски для пациента. Путь к новой жизни начинается с кондиционирования — этапа высокодозной химиотерапии, в ходе которого собственный костный мозг и иммунная система пациента частично или полностью уничтожаются, чтобы уступить место донорским клеткам.

После трансплантации новый костный мозг только начинает формироваться и учиться распознавать угрозы. Этот период иммунодефицита занимает месяцы. И чтобы избежать инфекций и справиться с ними при их возникновении, важны скоординированные усилия врачей и самого пациента.

В том, какими могут быть осложнения, их факторы риска и какие меры принимают специалисты для защиты пациента, — разбираемся вместе с Верой Васильевой, врачом-гематологом, заведующей отделением дневного стационара иммунохимиотерапии после трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток НМИЦ гематологии Минздрава России.

Факторы риска: от чего зависит прогноз

Путь к восстановлению и результат лечения индивидуальны в каждом случае. Риск развития тяжелых инфекций и осложнений напрямую зависит от нескольких ключевых факторов.

Анамнез пациента

Для трансплантации костного мозга существует много разных показаний, и каждая болезнь требует своего подхода. Например, у пациентов с миелодиспластическим синдромом или апластической анемией риск неприживления трансплантата немного выше. Это связано с изначальным состоянием костного мозга и его «стромы» (своеобразного каркаса для гемопоэтических клеток).

Кроме того, на прогноз влияют особенности пациента, не связанные с основным заболеванием, а также сопутствующие хронические заболевания. Важно понимать, что сама подготовка к трансплантации (проведение интенсивной химиотерапии в рамках кондиционирования) — это серьезная нагрузка на организм. Она может сказаться на работе внутренних органов даже спустя время. Именно поэтому врачи тщательно следят за состоянием пациента после процедуры: постоянный контроль помогает вовремя поддержать и сохранить здоровье.

Вид трансплантации

Существует несколько видов трансплантации в зависимости от выбранного донора. Первый — это трансплантация от полностью совместимого по HLA-генотипу донора, как родственного, так и неродственного. Однако на текущий момент в мировой и российской практике преобладают трансплантации от частично совместимых доноров.

В первую очередь речь идет о гаплоидентичной трансплантации (когда пациент и донор имеют родственную связь, но при типировании частично различаются — например, при трансплантации от родителя ребенку или от совершеннолетнего ребенка родителю). При таких трансплантациях выше риски неприживления и развития РТПХ. А при трансплантации от однояйцевого близнеца РТПХ не развивается, поскольку профиль HLA идентичен, но при этом выше риск рецидива основного заболевания из-за отсутствия противоопухолевого эффекта «трансплантат против лейкоза».

Метод забора

Существует два основных способа заготовки трансплантата: эксфузия — забор костного мозга из тазовой кости (полученный биоматериал представляет собой взвесь клеток костного мозга), и аферез — забор гемопоэтических стволовых клеток из периферической крови. 

Несмотря на то что при обоих методах ключевым ресурсом являются гемопоэтические стволовые клетки (ГСК), источник их получения определяет динамику восстановления кроветворения (гемопоэза).

ГСК, полученные методом афереза из периферической крови, обычно демонстрируют более быструю приживаемость: восстановление показателей крови у пациента происходит в среднем за 21 день. ГСК, выделенные из костного мозга после эксфузии, требуют больше времени для адаптации — в среднем около 28 дней.

Ускоренное приживление при аферезе имеет обратную сторону. Из-за высокого содержания зрелых иммунных клеток (Т-лимфоцитов) в периферической крови значительно возрастает риск развития реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). При использовании биоматериала, полученного путем эксфузии костного мозга, риск тяжелых форм РТПХ ниже.

Основные осложнения и меры по их снижению

Осложнения после трансплантации могут возникать на разных этапах, и главная стратегия борьбы с ними — их раннее выявление. Именно поэтому после трансплантации пациент так часто сдает анализы, проходит осмотры и исследования.

Инфекционные осложнения

Инфекции — одно из самых частых осложнений после трансплантации. В условиях сниженного содержания лейкоцитов в крови организм особенно плохо защищен от бактерий, вирусов и грибов.

При инфекциях назначают антибактериальные, противовирусные или противогрибковые препараты. При необходимости лечение проводится в дневном или круглосуточном стационаре.

Неприживление, отторжение или сниженная функция трансплантата

Иногда трансплантат приживается недостаточно хорошо или его функция снижается. Это может проявляться низкими показателями крови, слабым восстановлением лейкоцитов или тромбоцитов, сохраняющейся потребностью в переливаниях, частыми инфекциями.

Тактика зависит от причины и степени нарушения. В некоторых случаях требуется коррекция иммуносупрессивной терапии, при отторжении может рассматриваться повторная трансплантация.

Острая реакция «трансплантат против хозяина»

Реакция «трансплантат против хозяина», или РТПХ, возникает, когда донорские иммунные клетки воспринимают ткани пациента как чужеродные и начинают атаковать их. Острая РТПХ, как правило, развивается в первые 100 дней.

При РТПХ чаще страдают кожа, желудочно-кишечный тракт и печень. На коже могут появляться сыпь, покраснение, зуд, шелушение. 

Лечение зависит от тяжести. При легких проявлениях могут использовать местные средства и коррекцию уже проводимой иммуносупрессивной терапии. При более выраженной РТПХ назначают усиленную иммуносупрессивную терапию. Если у пациента тяжелая диарея, обезвоживание, выраженное поражение печени или общее ухудшение состояния, его госпитализируют.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Хроническая РТПХ развивается у 30–40% пациентов спустя три и более месяца после трансплантации. Она характеризуется многообразием клинических проявлений и может поражать кожу, суставы, печень, легкие, слизистые оболочки глаз, ЖКТ и другие органы. В лабораторных показателях при этом может наблюдаться снижение уровня тромбоцитов или повышение эозинофилов. 

Как и острая форма, хроническая РТПХ требует тщательной дифференциальной диагностики и своевременного назначения терапии. Часть пациентов хорошо отвечает на первую линию иммуносупрессивной терапии. Но у некоторых хроническая РТПХ требует длительного лечения, иногда более пяти лет. Это одно из осложнений, которое может существенно влиять на качество жизни, поэтому важно сообщать врачу даже о «мелких» изменениях: сухости глаз, язвочках во рту, новых пятнах на коже, одышке, нарушении стула или боли в суставах.

Рецидив основного заболевания

Трансплантация направлена на длительный контроль болезни, но риск рецидива полностью исключить нельзя. Он зависит от диагноза, стадии заболевания, генетических особенностей опухолевых клеток, возраста, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Если риск рецидива высокий, врачи могут назначить поддерживающую терапию после трансплантации. При подтвержденном рецидиве корректируют иммуносупрессивную терапию, проводят химиотерапевтическое воздействие, иногда используют донорские лимфоциты или рассматривают повторную трансплантацию.

Роль пациента: дисциплина ради жизни

После трансплантации успех лечения во многом зависит от дисциплины пациента: строгого приема лекарств, соблюдения гигиены и диеты. Полезно вести дневник самочувствия (температура, вес, новые симптомы) и заранее записывать вопросы к врачу.

Выписка — это лишь начало пути. Первые 100 дней — самые сложные, полгода уходит на укрепление иммунитета, а через год жизнь обычно возвращается к привычному ритму. Ответственность пациента в сочетании с опытом врачей — это кратчайший путь к главной цели: долгой ремиссии и полноценной жизни.

Правила здравого смысла

Чтобы избежать опасных осложнений, пациенту необходимо полностью пересмотреть свой распорядок дня. Правила безопасности — не формальность, а критически важное условие для выздоровления. Соблюдать их нужно на протяжении всего периода восстановления иммунитета, то есть как минимум полгода после трансплантации.

Гигиена и окружение

1. Необходимо принимать душ дважды в день, тщательно мыть руки с мылом (снимая украшения), использовать отдельную посуду и полотенца.
2. В доме следует регулярно делать влажную уборку.
3. Категорически запрещен контакт с животными, уход за аквариумами и комнатными растениями — на время приема иммуносупрессивной терапии лучше отдать домашних питомцев на передержку.

Питание — важный аспект, который напрямую влияет на здоровье, самочувствие и прогнозы лечения

1. Вся пища должна проходить термическую обработку.
2. Овощи и фрукты при употреблении в сыром виде нужно тщательно мыть.
3. Под запретом находятся сырые яйца, мясо, рыба, сыры с плесенью, непастеризованные молоко и соки.
4. Соленья и маринованная пища также запрещены.
5. Особое внимание уделяется воде и напиткам: употреблять можно только бутилированную или кипяченую воду.
6. При приобретении полуфабрикатов и готовой еды лучше выбирать продукты в вакуумной упаковке.

Контакты и активность

1. На весь период восстановления иммунитета следует избегать мест скопления людей (транспорт, магазины) и контакта с болеющими родственниками.
2. На улице рекомендуется носить медицинскую маску.
3. Работа на приусадебном участке и строительные работы строго запрещены, так как земля и пыль являются источниками опасных грибов и бактерий.

Важно отказаться от вредных привычек: алкоголь и табак даже в малых дозах являются источниками вредоносных токсинов, что опасно для внутренних органов. А главное — помнить и строго соблюдать все назначения лечащего врача.

Иммунитет и вакцинация

Важно помнить, что риск инфекций меняется со временем. На ранних этапах (первые недели) основную угрозу представляют бактерии, но по мере восстановления гемопоэза на первый план выходят грибковые и вирусные инфекции.

Для борьбы с патогенами крайне важна своевременная вакцинация. Пациентам после ТКМ необходимо обновить все инактивированные прививки, включая вакцинацию против COVID-19, так как донорский иммунитет не всегда способен защитить человека от вирусов, циркулирующих в окружающей среде.

Войти в привычный ритм

Эти меры выглядят суровыми, но помогают пациенту со временем вернуться к привычному укладу. В этом и состоит главная цель специалистов — не просто победить болезнь, но и вернуть человека к полноценной, насыщенной жизни.

А современная наука помогает все большему числу пациентов с каждым годом. Активно развиваются центры реабилитации, растет доступность поддерживающей терапии, появляются эффективные и доступные аналоги многих препаратов. И реципиенту остается только одно, самое главное и ответственное — вести осознанный образ жизни, придерживаться рекомендаций врача и беречь себя.