Гемопоэтические стволовые клетки vs костный мозг: клинические различия и перспективы

В современной медицине термины «пересадка костного мозга» и «пересадка гемопоэтических стволовых клеток» часто используются как синонимы. Однако для врачей-гематологов это два разных типа донорского материала, каждый из которых имеет свои особенности заготовки, визуальные характеристики и клиническую эффективность.

Вместе с Ольгой Королевой, врачом-гематологом дневного стационара иммунохимиотерапии после трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток НМИЦ гематологии Минздрава России, разбираемся в тонкостях этих «живых лекарств».

Определим понятия

Чтобы понять разницу, нужно разобраться в иерархии: костный мозг (КМ) — это центральный орган кроветворной и иммунной систем, отвечающий за непрерывное обновление крови. Он представляет собой мягкую губчатую ткань, скрытую внутри костей. Локализация костного мозга меняется с возрастом: если у детей он заполняет полости практически всех костей, то у взрослых большая часть этих зон инволюционирует (замещается жировой тканью). В зрелом возрасте активное кроветворение сохраняется преимущественно в плоских костях: грудине, костях таза и позвоночнике. 

В организме представлены два типа этой ткани: желтый костный мозг, состоящий из жировых клеток, и красный. Именно в красном костном мозге сосредоточены гемопоэтические стволовые клетки, выполняющие ключевую функцию кроветворения. 

Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) — это уникальные клетки-«предшественники», из которых в костном мозге развиваются все ключевые элементы нашей крови: эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. ГСК служат фундаментом иммунной системы, и именно они являются тем жизненно важным материалом, который необходим для спасения пациентов с тяжелыми заболеваниями крови при проведении трансплантации.

Два пути — одна цель: как собирают материал

В современной медицине существует два метода получения трансплантата — клеточного материала, который переливают реципиенту. Выбор конкретного пути зависит от нескольких факторов: диагноза пациента, пожеланий донора относительно метода забора клеток и рекомендаций лечащих врачей для каждого конкретного случая.
Оба метода направлены на одну цель — сбор гемопоэтических стволовых клеток.

Первый метод — эксфузия. Это процедура извлечения костного мозга непосредственно из тазовых костей донора. Операция всегда проводится под общим наркозом: врач делает прокол кожи, а затем через него с помощью специальной полой иглы забирает необходимый биоматериал. По описанию врача-гематолога Ольги Королевой, полученная взвесь — густая ярко-бордовая жидкость с «эффектом золотого напыления», который создают жировые клетки.

Второй метод — аферез. На сегодняшний день этот способ сбора ГСК из периферической крови является наиболее распространенным, его используют в 95% случаев. Процесс начинается за несколько дней до самой процедуры донации с этапа мобилизации клеток. Донору вводят специальный лекарственный препарат, который стимулирует «выход» стволовых клеток из костных ниш в кровоток. 

Сама процедура афереза напоминает продолжительную сдачу компонентов крови, но с использованием высокотехнологичного оборудования. Кровь донора забирается из вены на одной руке и поступает в клеточный сепаратор. Этот аппарат в режиме реального времени отделяет нужные гемопоэтические стволовые клетки в отдельный контейнер, а остальные компоненты (эритроциты, плазму) возвращает донору через вену на второй руке. В отличие от костно-мозговой взвеси, полученный таким образом материал представляет собой чистую клеточную массу без примесей жировой ткани.

Биологический навигатор: как клетки находят дом

Независимо от способа забора пациенту клетки вводятся просто — через катетер в кровь (как обычное переливание). Но как они понимают, куда им двигаться?

«Стволовые клетки очень умные, — отмечает Ольга Королева. — У них есть так называемый рецептор хоуминга (от англ. homing — «возвращение домой»). Попадая в кровоток, они, как по GPS-навигатору, направляются прямиком в свои "ниши" в костном мозге, где и начинают процесс кроветворения».

Клинический выбор

Долгое время костный мозг считался «золотым стандартом», однако сегодня врачи все чаще отдают предпочтение гемопоэтическим стволовым клеткам, собранным методом афереза. На это есть несколько причин:

1. Вопрос клеточности
   Клеточность — это количество жизнеспособных клеток в трансплантате. Для успеха операции нужно перелить минимум 5 миллионов ГСК (хотя порог для успешной трансплантации начинается от 1 млн). При эксфузии (из кости) сложнее набрать нужный объем, особенно если донор весит 50 кг, а пациент — 70 кг. В аферезе (из крови) концентрацию клеток контролировать легче.
2. Скорость и надежность приживления
   Статистические данные и клинические исследования, включая опыт ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, показывают, что при использовании стволовых клеток, полученных методом эксфузии, меньше вероятность развития РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина»), но при этом риск неприживления трансплантата выше. А в случае с ГСК, полученными из периферической крови, отмечается лучшее приживление, но у них больше риски развития РТПХ.
3. Диагноз пациента
   Существуют заболевания, при которых костный мозг остается в приоритете. Например, при апластической анемии костный мозг является предпочтительным материалом, так как при его пересадке ниже риск развития опасного осложнения — реакции «трансплантат против хозяина». Выбор источника ГСК при апластической анемии критически важен для долгосрочной выживаемости.

Кто принимает окончательное решение

Несмотря на медицинские протоколы, ключевым фактором остается согласие донора. Врачи могут рекомендовать метод, исходя из диагноза реципиента, но если донор категорически не хочет делать наркоз или принимать препараты для стимуляции, его выбор будет решающим. Заставлять донора нельзя — это базовый этический принцип.

Резюме
Разница между костным мозгом и ГСК — это не только разница в процедурах. Это выбор между «классикой», которая незаменима при ряде состояний (как апластическая анемия), и современным высокотехнологичным методом, обеспечивающим высокую клеточность и надежное приживление в большинстве случаев трансплантации при лейкозах или других онкогематологических заболеваниях.